Menurut panduan ESC (European Society of Cardiology) tahun 2020 mengenai tata laksana pasien SKA tanpa elevasi segmen ST, penggunaan terapi antitrombotik (antikoagulan dan antiplatelet) adalah wajib pada pasien NSTEMI dan UAP, baik dengan maupun tanpa tindakan invasif. Adapun pilihan jenis antitrombotik ini ditentukan oleh berbagai faktor, salah satunya pilihan pengobatan harus mempertimbangkan risiko iskemik dan risiko perdarahan pada pasien. Risiko iskemik bisa berupa infark miokard, bahkan kematian. Sedangkan risiko perdarahan bisa berupa perdarahan mayor dan minor.

Terapi antikoagulan pada SKA dapat mengurangi kejadian kardiovaskular, tetapi juga sangat berhubungan dengan risiko pendarahan. Semakin agresif penggunaan antikoagulan yang digunakan untuk mengurangi risiko iskemik, semakin meningkatkan risiko perdarahan. Oleh karena itu, paradigma baru mengenai penggunaan obat antikoagulan pada pasien SKA sangat memerlukan pertimbangan komprehensif tentang keseimbangan antara efikasi dan keamanan penggunaan obat.

Berdasarkan pedoman, terapi antikoagulan yang direkomendasikan pada pasien SKA tanpa elevasi segmen ST antara lain fondaparinux dan enoxaparin. Pertimbangan penggunaan antikoagulan ini salah satunya adalah risiko perdarahan pasien. Fondaparinux menjadi pilihan untuk pasien yang memiliki risiko tinggi perdarahan, berdasarkan studi OASIS-5.

Studi perbandingan antara fondaparinux dan enoxaparin pada SKA dilakukan oleh Yusuf, dkk. dan diterbitkan dalam The New England Journal of Medicine pada tahun 2006. Studi ini dikenal juga dengan nama studi OASIS-5 (Comparison of Fondaparinux and Enoxaparin in Acute Coronary Syndromes). Studi OASIS-5 dilakukan untuk menentukan apakah fondaparinux bersifat non-inferior terhadap enoxaparin dalam mencegah morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler pada pasien SKA tanpa elevasi segmen ST, yaitu NSTEMI dan UAP.

Studi ini merupakan uji multi-nasional, tersamar ganda, doubel-dummy, acak dengan kontrol plasebo yang melibatkan 20.078 pasien. Pasien diacak untuk mendapatkan fondaparinux 2,5 mg (n=10.057) subkutan setiap hari atau enoxaparin 1 mg/kg (n=10.021) subkutan dua kali sehari. Efikasi primer yang dinilai adalah kematian, infark miokard, dan iskemia berulang dalam 9 hari. Keamanan primer yang dinilai adalah perdarahan mayor. Pasien di-follow up selama 6 bulan.

Hasil studi OASIS-5, yaitu:

Penggunaan fondaparinux dan enoxaparin pada pasien SKA (NSTEMI dan UAP) tidak menunjukkan penurunan risiko kematian, infark miokard, atau iskemik berulang yang berbeda dalam 9 hari (5,8% vs 5,7%; HR 1,01; 95% CI, 0,90-1,13; p value for non-inferiority 0,007). Hasil ini menunjukkan bahwa efektivitas fondaparinux sama (non-inferior) dengan enoxaparin. Angka perdarahan mayor yang lebih rendah pada penggunaan fondaparinux dibandingkan enoxaparin (2.2% vs 4.1%; HR 0,52; 95% CI 0,44-0,61; p < 0.001).

Studi OASIS-5 ini memperlihatkan efikasi fondaparinux yang baik dengan risiko perdarahan yang lebih kecil dibandingkan enoxaparin. Penelitian farmakoekonomi yang mengambil data dari OASIS-5 juga menunjukkan bahwa fondaparinux lebih cost effective dibanding enoxaparin. Fondaparinux 2,5 mg subkutan sekali sehari telah direkomendasikan oleh European Society of Cardiology (ESC) untuk tata laksana NSTEMI dan UAP oleh karena efikasi dan keamanannya (rekomendasi kelas 1B).

Kesimpulan:

Penggunaan antikoagulan fondaparinux dan enoxaparin pada pasien sindrom koroner akut/SKA tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI dan UAP) memiliki efektivitas yang sama, tetapi fondaparinux memiliki keamanan yang lebih baik dibandingkan enoxaparin. Fondaparinux menjadi pilihan antikoagulan untuk pasien yang memiliki risiko tinggi perdarahan.

Gambar: Ilustrasi (Freepik)

Referensi:

1.. Yusuf S, Mehta SR, Chrolvicius S, Afzal R, Pogue J, Granger CB, et al. Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes. The New England Journal of Medicine 2006;354(14):1464-76.

2. Sculpher MJ, Lozano-Ortega G, Sambrook J, Palmer S, Ormanidhi O, Bakhai A, et al. Fondaparinux versus enoxaparin in non-ST-elevation acute coronary syndromes: Short-term cost and long-term cost-effectiveness using data from the Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes Investigators (OASIS-5) trial. Am Heart J. 2009;157(5):845-52.

3. Collet JP, Thiele H, Barbato E, Barthélémy O, Bauersachs J, Bhatt DL, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021;42(14):1289-367.